2019-06-12: Deutsch-Österreichischer AIDS-Kongress in Hamburg

DÖAK 2019Vom 13. bis zum 15. Juni 2019 ist der 9. Deutsch-Österreichischen AIDS-Kongress in Hamburg. Er findet diesmal unter dem Motto "Visionen & Wirklichkeit" statt, das sowohl die Darstellung des aktuellen Wissensstandes und neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse als auch den Blick in die Zukunft beinhaltet.

Er bringt Akteur*innen aus der Grundlagenwissenschaft, Behandlung, Sozialwissenschaften, öffentlicher Gesundheitsfürsorge und Aidshilfen zu einem fruchtbaren und zukunftsweisenden Austausch zusammen. Die Perspektiven von Menschen mit HIV-Infektion und Personen mit erhöhtem Infektionsrisiko werden dabei durch intensive Einbeziehung der Community integraler Bestandteil des Kongresses sein.

Die Aidshilfe NRW ist mit mehreren Mitarbeiter*innen vor Ort. In Folge berichten wir tagebuchartig von interessanten Veranstaltungen.

 

14. Juni 2019, 17.00 Uhr

90-90-90-0 ein realistisches Ziel für alle!?

In den letzten zehn Jahren wurden nach und nach Strukturen der Prävention und Selbshilfe für Migrant*innen aufgebaut. Wichtigstes Element hierbei war vor allem das Empowerment der unterschiedlichen Zielgruppen, wie z.B Menschen aus Subsahara-Afrika oder Schwule und andere MSM mit Migrations-und Fluchtgeschichte. Auf dem DÖAK präsentieren sich zum ersten Mal Gruppierungen dieser geschaffenen Strukturen.

Ein überaus wichtiger Baustein in einer gelingenden Prävention sind die eingerichteten Clearingstellen, die es nur in Hamburg, München, Berlin und fünf weiteren Städten in NRW gibt. Leider sind diese Stellen bis auf Hamburg leider befristet und eine ausreichende Notfallversorgung bei HIV-Infektionen nicht immer gewährleistet, da eine Kostendeckelung oft nicht erreicht werden kann. Tanja Gangarova von der Deutschen Aidshilfe fordert einen Ausbau und Weiterführung der Clearingstellen, weil Zugang zum Gesundheitssystem ein Menschenrecht ist.

 

14. Juni 2019, 15.00 Uhr

Wo stehen wir bei der PrEP?Wo stehen wir bei der PrEP?

Christoph Spinner aus München gibt einen Überblick über die PrEP in Europa. Eindrucksvoll wirksam ist die Kombination von HIV-Tests und dem Bereitstellen der PrEP in Großbritannien, dort verringerten sich die HIV-Neuinfektionen bei MSM um 80%.

Das Europäische Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten hat 2016 eine To-Do-Liste erstellt. Daten müssten erhoben werden, um den Zielgruppeneffekt und den Public Health Effekt herauszufinden. Den stärksten Benefit würde in Westeuropa die Gruppe der MSM haben. Die PrEP ist langfristig kosteneffektiv und durch die Einführung von Generika zudem Kosten einsparend, auch wenn durch die Einführung der HIV-PrEP die Zahl der STI deutlich steigen wird. Durch entsprechende Testung und Behandlung kann man hier Abhilfe schaffen.

Bezüglich der Gesundheitssysteme, der Verfügbarkeitsstrukturen und der Einbindung in die Prävention müssen die Länder ihre Strategien festlegen. In Deutschland wird nach der gesetzlichen Regelung die PrEP ab Herbst 2019 von den Krankenkassen finanziert.

Zusammenfassend: Die PrEP ist in Studien wirksam, verträglich und kosteneffektiv. Sie wurde weltweit mit Erfolg in verschiedenen Projekten eingeführt und reduziert die HIV-Neuinfektionen in Risikogruppen bei strategischem Einsatz kosten-effektiv. Standardisierte Empfehlungen zur medizinischen Beobachtung machen einen sicheren Einsatz möglich. Europäische Empfehlungen zur Einführungen existieren trotz Zulassung für gewisse Präparate außerhalb der Europäischen Guidelines nicht. Die Kombination verschiedener HIV-Präventionsmaßnahmen und neuartiger Präventionskampagnen ist ein wesentlicher Bestandteil im globalen Kampf gegen HIV.

Christoph Wyen aus Köln berichtet über Probleme bei der Verabreichung der PrEP. Es gibt bisher wenige dokumentierte "echte" PrEP-Pannen bisher. Es treten gewisse Resistenzen aus. Unter der PrEP steigen die STIs deutlich. Klare Empfehlungen zur Diagnostik und Diagnostik bei Nachweis von Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis und Ureaplasmen sind nötig

Nicholas Feustel, PrEP-Aktivist aus Hamburg, berichtet über Erfolge im PrEP-Geschehen. Eine deutliche Fürsorge unter PrEP-Benutzern ist festzustellen. Das Interesse an Sexueller Gesundheit steig deutlich an. Auch die anlassbezogene PrEP setzt sich langsam durch. Hier besteht aber noch erheblicher Aufklärungsbedarf.

Termine für ärztliche Untersuchungen funktionieren noch nicht. Darüber muss sich die Ärzteschaft Gedanken machen, zumal, wenn es nach der Kassenzulassung (2. Schwung) zu einer Zunahme von PrEP-Usern kommt. Die PrEP muss einfacher und einheitlicher werden.Welche Kosten werden übernommen? Können genügend Untersuchungstermine angeboten werden? Abschließend plädierte Feustel, den Begriff "Safer Sex" wieder im ursprünglichen Sinn für die Vermeidung von HIV-Infektionen nutzen zu können. Das geht in erster Linie an die BzGA, die "Safer Sex" umfassend auch für andere STI nutzt. Die Aidshilfen nutzen seit längeren "Safer Sex 3.0" für das Tableau der Präventionsstrategien Kondome, schütz durch Therapie und PrEP.

 

14. Juni 2019, 12.00 Uhr

Frauen und HIVFrauen und HIV

Katharina Grabmeier-Pfistershammer von der Uniklinik Wien gibt einen Überblick über Schwangerschaft und Genburt. Die weltweite Rate neuer kindlicher HIV-Infektionen ist nach 2010 um 50% gesunken. Grund sind die Therapie der Mütter und die Verabreichung der PEP an die Neugeborenen. Frauen sollten allerdings wiederholt getestet werden, da sich ihre Viruslast aufgrund verschiedener Faktoren verändert. Körperliche Veränderungen während der Schwangerschaft führen zu einem niedrigeren Medikamentenspiegel. Daher sollte auch auf Stillen verzichtet werden.

In Zeiten von "n=n" ist der Einsatz von Kaiserschnitt nicht mehr notwendig, insofern die Mütter zum Zeitpunkt der Geburt unter der Nachweisgrenze sind. Bei optimalen Bedingungen, das heißt wenn keine Komplikationen vorliegen und die Mütter unter der Nachweisgrenze sind, braucht den Säuglingen auch keine PEP verabreicht werden. Warum nicht Stillen? Die Viruslast in der Muttermilch ist eine andere als die im Blut. Die Medikamentendosierung in der Muttermilch ist zum Teil zu niedrig, um zu schützen, aber zu hoch, um über Monate das Kind der Toxizität auszuliefern.

Annette Haberl von der Uniklinik Frankfurt weist darauf hin, dass Menschen mit HIV älter werden, was für den klinischen Alltag eine entsprechende Bedeutung hat. Faktoren sind HIV-Infektion, HIV-Therapie, Begleiterkrankungen, Lebensstil und natürlich das Geschlecht. Krankheitsbilder im Alter sind Nerukognitive Einschränkungen, Herz-Kreislauf-Erkrankzungen, Krebserkrankungen und verminderte Knochendichte. Für Frauen ändern sich die Themen: Familienplanung, Menopause und Senium. Hier soll die Menopause in den Blick genommen wird, die bei den Frauen durchschnittlich mit 50-53 Jahren eintritt.

Die Symptome der Menopause treten bei Frauen mit HIV oft früher auf. Haberl verweist auf die PRIME Studie in England, die unter hoher Beteiligung der HIV-positiven Frauen durchgeführt wurde. Die Menopause wird zunehmend ein Thema für HIV-Schwerpunktärzt*innen.  Symptome sind häufig und können bei Frauen mit HIV falsch interpretiert werden. Die Hormontherapie ist aber auch für Frauen mit HIV eine Option.

Carolynne Schwarze-Zander von der Uniklinik Bonn referiert über Geschlechtsunterschiede und die besonderen Herausforderungen für Frauen mit HIV. Zu berücksichtigen sind die HIV-Vulnerabilität, die PrEP, der Zeitpunkt der Diagnose, gynäkologische Fragen, Herz-Kreislauferkrankungen und Krebserkrankungen etc. Lokale Entzündungen im Körper der Frau führen zu niedrigeren HIV-Barrieren. Die Effektivität von Medikamenten ist abhängig von unterschiedlichen Faktoren wie Verhütungsmittel und hormonelle Disposition.

Nach wie vor besteht ein hoher Anteil der Frauen bei den Late Presentern. Immer noch besteht oft kein Problembewusstsein für eventuell vorliegende HIV-Infektionen, was zu geringeren Testungen führt. Frauen mit HIV haben ein höheres Herzinfarktrisiko als Männer mit HIV, zudem besteht ein höheres Risiko für Osteoporose. Das Stigma aufgrund der HIV-Infektion, verbunden mit Problemen bei der Therapie, führt bei Frauen oft zu höheren Depressionsrat Es gibt Unterschiede der Wirkung von Therapie bei Männern und Frauen, die Effektivität ist gleich, aber sie leiden unter mehr Nebenwirkungen.

Annette Haberl gab zudem einen Überblick über das Deutsche Schwangerschaftsregister. Die Hälfte der Frauen erfährt in der Schwangerschaft, dass sie positiv sind. Die Viruslast der Frauen ist niedriger als bei den Männern. Es ist kein Trend einer niedrigen Viruslast vor der Geburt der Kinder festzustellen. Dreiviertel der Mütter setzen Therapie nach der Geburt fort, 18% hatten einen Therapiewechsel und 8% brechen ihre Therapie ab.

Die Rate der frühen Geburten nimmt ab, die Kinder werden zum größten Teil zum gewöhnlichen Zeitpunkt geboren. Die Rate der Fehlbildungen bei Kindern entspricht der bei Müttern ohne HIV, die Dauer der verabreichten PEP wird kürzer. Nur 10 von 865 (1,2%) Kinder von Müttern mit HIV wurden mit HIV geboren. 3,2% der Kinder HIV-positiver Mütter wurden gestillt.


Franziska Borkel vom Community Board des DÖAKPlenarsitzung am Morgen des zweiten Kongresstags

Blick über den Tellerrand: Viren, Viren, Viren

Jonas Schmidt-Chanasit aus Hamburg berichtet über Herausforderungen in der Zukunft in Hinblick auf virologische Erkrankungen an den Beispielen von Ebola, Zika-Viren und Borna-Viren. Welche Bedeutung haben epidemiologische und medizinische Erkenntnisse für die HIV-Infektionen? Ein Schwerpunkt lag hier vor allem (Ebola und Zika) darauf, welche Rolle bzw. welche Zellen Reservoirfunktionen übernehmen und wie wichtig es ist, Mechanismen der Übertragbarkeit zu klären. Beispiel: Die sexuelle Übertragbarkeit des Zika-Virus war erst durch Reiserückkehrer nachweisbar.

Gesundheit unter ART

Franziska Borkel, Mitglied des Community-Board aus Berlin hielt einen sehr persönlichen Vortrag über ihr Leben mit HIV. Zum Einstieg machte sie zunächst deutlich, dass die Therapie, so gut sie auch funktioniere, eine nachrangige Rolle für ihre individuelle Auffassung von Gesundheit spielt. Auch wenn die Therapie und der medizinische Fortschritt die Lebensqualität verbessert und eine vergleichsweise gleiche Lebenserwartung wie für nicht-positive Menschen ermöglicht, so steht für sie im Mittelpunkt: HIV senkt die Lebensqualität aufgrund von Stigmatisierung und Diskriminierung!

 

 

13. Juni 2019, 18.00 Uhr

Lust, Rausch und Wohlbefinden bei MSMPrävention und Testung

Michael Tappe von der DAH konnte stolz verkünden: "Bis jetzt wurden 30.000 Selbsttests in Deutschland verkauft. Bei anderen und etablierten Testangeboten, wie z.B. Checkpoints oder Gesundheitsämtern, konnte kein Rückgang verzeichnet werden. Bisher kamen keine Rückmeldungen über bekannte Krisenfälle. Viele Aidshilfen unterstützen die Anwendung des Selbsttests. Allerdings ist eine Art Boom wie in anderen Ländern ausgeblieben. Ab und an leichte Probleme in der Anwendung, weil die Pinzette nicht durch die Haut kommt. Thema falsch positive Tests: man geht davon aus das Leute bei einem reaktiven Testergebnis sich an Aidshilfen oder Ärzt*innen wenden.

Christopher Knoll aus München berichtet vom Pilotprojekt S.A.M. aus Bayern,das Selbsttests auf HIV und Chöamydien, Gonorrhoe und Sypholis per Post verschickt. In den letzten zwei Jahren mit 235 (mit insgesamt 38 Infektionen) analysierten Testkits: 55% der Nutzerinnen sind unter 35 Jahre. 56% sind Schwule und 34% leben in ländlichen Regionen. Alle Teilnehmer*innen sind mit der erforderlichen Erstberatung sehr zufrieden und verstehen, wie die Kits in der Anwendung funktionieren. Bisher eine große Zufriedenheit bei den Nutzer*innen: 98% würden S.A.M. weiterempfehlen. Weitere Bundesländer sollen in das Projekt und die Umsetzung integriert werden.

Daniel Deimel von der KatHo in Aachen berichtet von der neuen Studie zu Chemsex bei schwulen, trans* und queeren Männern. Mit Hilfe eines Onlinesurvey wurden rund 1050 Menschen befragt. Diese waren durchschnittlich 40 Jahre alt, sehr gebildet und oft berufstätig. Ein hoher Anteil hat in den letzten 30 Tagen Substanzen beim Sex konsumiert, ca. die Hälfte davon „typische“ Chemsexsubstanzen wie Chrystal Meth, davon widerum die Hälfte intravenös per Spritze. Gründe für den Konsum sind oft Spaß, Entspannung oder das einfachere Ausleben von Fantasien. Jeder Fünfte möchte aber auch „Probleme vergessen“. 
36% derer, die Spritzen nutzen, sprechen von injektionsbedingte Problemen. Ein hoher Anteil berichtet auch von psychischer Belastung oder Grenzüberschreitungen beim Sex. Für dies alles braucht es Beratungsangebote, die niedrigschwellig erreichbar sind und in denen ein offenes, vorurteilsfreies Sprechen über Substanzkonsum beim Sex und die dazugehörigen Probleme möglich ist.


Community diskutiert mit DÖAK-PräsidiumCommunity-Beteiligung. Wieviel Beteiligung brauchen wir noch?

Im Rahmen des GIPA-Prinzips "Greater Involvement of People with Aids" diskutierten am Nachmittag Vertreter*innen aus der Community mit den Kongresspräsidenten Plettenberg und Steinbrink über die angemessene Beteiligung der Community außerhalb der Sessions des DÖAK. Anlass war der exklusive Zugang der Industrieausstellung für approbierte Ärzt*innen.

Franziska Borken vom Community Board brachte zum Ausdruck: "Das ist ein Vernetzungskongress. Wir sind auf den Austausch untereinander angewiesen." Ein interdisziplinärer Austausch müsste stattfinden können und hierfür müsse auf zukünftigen Kongressen auch ein entsprechend prominenter Bereich zur Verfügung stehen. Das Tagungspräsidium sowie die Kongressorganisation zeigten Verständnis und forderten den Vorstand der ausrichtenden Deutschen AIDS-Gesellschaft auf, mit der Community und der Pharmaindustrie, die den Kongress finanziell unterstützen, eine angemessene Lösung zu finden.

 

13. Juni 2019, 15.00 Uhr

Babys, Kinder und Jugendliche mit HIVBabys, Kinder und Jugendliche und HIV 

Christoph Königs von der Uniklinik Frankfurt gab einen Überblick über Mutter-Kind-Übertragungen von HIV, die inzwischen bei entsprechender Behandlung nahezu völlig ausgeschlossen werden können. Je früher dei medizinische Behandlung der Schwangeren einsetzt, umso geringer die Wahrscheinlichkeit einer Transmission auf die Kinder. Die Postexpositionsprophylaxe nach Geburt der Kinder sind gewöhnlich verträglich. Auf Stillen soll weiterhin verzichtet werden, so die Empfehlung in den "westlichen Ländern".

Robin Kobbe vom Uniklinikum Eppendorf berichtet über Therapieziele der kindlichen HIV-Infektion. Es bedarf bester Therapien, um Toxität und Expositionen auszuschließen. Laut der meisten internationalen Organisationen soll bei positiven Kindern immer direkt mit der Therapie gestartet werden. Die Behandlung sollte auch bei Kindern und Jugendlichen aufrecht erhalten werden.

Anja Hüfner vom Uniklinikum Eppendorf diskutiert das Stillverbot in Zeiten von "n=n". Seit  der Therapie der Mütter konnte das Transmissionsrisiko durch Stillen von 16% auf nahezu Null gesenkt werden. Aktuell bleibt Stillen von Müttern mit HIV eine Einzelfallentscheidung mit hohem logistischen und berberischen Aufwand. 

 

HEP C das neue HIV?HEP C das neue HIV?

Die Zahl erneuter Infektionen mit HEP C bei Schwulen und anderen MSM, insbesondere HIV-positiven, steigt. Der intravenöse Konsum von Substanzen beim Sex ist ein wesentlicher Grund dafür. Härtere Sexpraktiken, die mit Blutungen einhergehen können und Gruppensex-Settings sind weitere Gründe. Um das zu ändern, müssen die neuen Medikamente, die gut verträglich sind und mit denen Hepatitis C zu über 95% geheilt werden kann, frühzeitig und vermehrt eingesetzt werden. Außerdem muss die Testawereness innerhalb der Zielgruppe erhöht werden.

 

13. Juni 2019, 13.30 Uhr

Manche mögen‘s heiß - aktuelle Fragen heiß diskutiert

Talkrunde mit A. Rieger (Österreich), J. Rockstroh (Bonn), G. Behrens (Hannover), P. Vernazza (St. Gallen, Schweiz), S. Schwarze (München). Moderation S. Esser (Essen).

Für und Wider dualer Therapien. Aus Sicht der Patient*innen (Kurzinterviews) wird zum einen die Wirksamkeit hinterfragt oder die grundsätzliche Entscheidung an Behandler*innen deligiert. Aus medizinischer Sicht wurden Aspekte des Nebenwirkungsmanagement, der Compliance und finanzielle Aspekte für den Einsatz dualer Therapien angeführt. 

Injectables. Hier waren die Antworten seitens einiger Patient*innen eher ablehend - mit der Begründung, dass sie zum einen mit herkömmlichen Applikationsformen zufrieden seien und keine Depotspritzen haben wollten (vor allem ehem. Drogengebraucher*innen skeptisch gegenüber Injektionen). Seitens der Mediziner*innen wurden Argumente einer besseren Compliance und einfacher Gabe angeführt. Jedoch sehen sie zum jetzigen Zeitpunkt auch viele offene Frage, etwa wie solche Injektionen logistisch ablaufen sollen oder dass es wichtig sei, die Depotwirksamkeit auf längere Zeiträume bis zu sechs Monaten auszudehnen.

Gewichstzunahme und Fettumverteilung unter ART. Dies spielt, aus Patient*innensicht eine wichtige Rolle. Aus medizinischer Sicht ebenfalls, hier seien jedoch die Ursachen nicht immer eindeutig auf eine ART zurückzuführen. Es fehlen Daten, vor allem bei neueren Substanzen. Nebenwirkungen würden in diesem Kontext jedoch oft unterschätzt. Auch wird hier in diesem Kontext deutlich, wie wichtig imdividualisierte Therapien seien.

Zum Thema Heilung wurde abschließend diskutiert. Die befragten Patient*innen ist die Heilung persönlich eher nicht wichtig, da sie oft zu alt und in der Regel gut therapiert sind. Aus Sicht der Ärzt*innen notwendig, jedoch bedarf es hier noch viel Zeit. Zudem wurde Kritik an der Forschung geäußert, Heilung als Vehikel zur Mittelakquise zu nutzen.

HIV und PsycheHIV und Psyche

Dirk Sander von der Deutschen Aidshilfe referiert zur sexuellen Gesundheit von MSM. Wesentlicher Faktor ist die Diskriminierungsfreiheit. Psychische Probleme werden im Arzt-Patienten-Gespräch viel zu wenig thematisiert. Scham gilt als wesentlicher Grund von Erkrankungen. In Studien wurde festgestellt, dass ein Drittel der MSM sich niedergeschlagen, ängstlich und oft hoffnungslos fühlen. Internalisierte Homonegativität wirkt sich auf das Testverhalten aus. Je mehr Scham und Selbsthass gegen sich selbst, umso weniger werden Beratungs- und Testangebote genutzt. Fazit: Es sollte mehr Wert auf ganzheitliche Konzepte, die psychisches Wohlbefinden und gesellschaftliche Bedingungen gelegt werden als auf die Fokussierung auf HIV und STI.

Zwei Referentinnen, die über die psychische Situation von Frauen mit HIV berichten sollten, sind kurzfristig ausgefallen. Stattdessen wurde aus dem Publikum geäußert, wie schwierig die psychische Verfassung der Frauen, zudem wenn sie in ländlichen Regionen leben. Fehlende Vernetzung, Verschweigen und mehr oder minder offene Diskriminierung sind vielfach der Grund. Hier besteht akuter Handlungsbedarf, der vor allem von Aidshilfen im ländlichen Raum wahrgenommen wird.

 

13. Juni 2019, 10.30 Uhr

Lilo Wanders bei der Eröffnung des DÖAKDer 9. Deutsch-Österreichische AIDS-Kongress ist eröffnet

Heute Morgen wurde der DÖAK unter dem Leitsatz "Visionen & Wirklichkeit" im historischen Schuppen 52 mitten im Hamburger Hafen eröffnet.

Claudia Schmidtke, Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patient*innen, überbrachte die Grüße des Bundesgesundheitsministers und betonte die vorbildliche Beteiligung der Community beim DÖAK. Sie lobte die vielfachen Erfolge von Medizin und Prävention in Deutschland und wagte bereits einen Blick auf die weitere Entwicklung jenseits der 90-90-90-0 Ziele der WHO. 

Showlegende Lilo Wanders gewährte in einem launischen Vortrag Einblicke in die elfjährige Geschichte ihrer Sendung "Wa(h) re Liebe" und ihre Begegnungen mit diversen Spielarten der Sexualität. Besonders beeindruckend die Erinnerung an die ersten Jahre von Aids Anfang der Achtigerjahre.

In den Grußworten des Kongresspräsidiums, Andreas Plettenberg, Hans Jürgen Stellring und Marylyn Addo, kam die lange Geschichte der HIV- und Aidsbehandlung in Hamburg seit 1987 zur Sprache. Mit den Erfolgen und dem inzwischen normalen medizinischen Umgang mit HIV müsse aber auch ein normaler sozialer Umgang mit den Menschen mit HIV einhergehen.

Nicolas Feustel sprach für das Community Board und schilderte die Vielfalt der Themen aus der Präventionsarbeit, die in die Arbeit des Kongresses eingehen. 

 

#positivarbeiten12. Juni 2019, 11.00 Uhr

Deklaration gegen Diskriminierung im Arbeitsleben

Mehr als 50 namhafte Unternehmen und Organisationen, darunter auch die Aidshilfe NRW,  haben heute in Hamburg eine Deklaration gegen Diskriminierung von Menschen mit HIV im Arbeitsleben unterzeichnet.

Am Vortag des Deutsch-Österreichischen Aids-Kongresses (DÖAK) setzen sie damit öffentlich ein Zeichen, vermitteln ein zeitgemäßes Bild vom Leben mit HIV und kündigen konkrete Maßnahmen für einen respektvollen und selbstverständlichen Umgang mit HIV-positiven Kolleg*innen an.

Die Arbeitgeber*innen-Deklaration ist auf Initiative der Deutschen Aidshilfe (DAH) entstanden. Die Liste der Unterzeichnenden reicht von weltweit tätigen Großunternehmen bis zu Einzelhandelsgeschäften, von Verbänden über Städte bis zu lokalen Einrichtungen.

Nach der Erstunterzeichnung in Hamburg sollen nun möglichst viele weitere Unternehmen und Organisationen die Deklaration unterschreiben. Die Deklaration finden Sie hier (PDF-Datei).

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